[第77期专访]宣武医院朱宏伟: 疼痛的外科治疗方兴未艾 神外的优势和手段有哪些

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神外前沿讯，随着社会的进步，人们对生活质量要求的提升，疼痛的外科治疗越来越引起神经外科的重视。尤其是脊柱相关的神经性疼痛，发病率高，患者人群庞大，而相比如康复科、疼痛科、骨科等科室，神经外科治疗疼痛的优势和手段有哪些？

在近日举行的2017功能神经外科华夏会议上，神外前沿就这些问题专访了首都医科大学宣武医院功能神经外科朱宏伟教授。

以下是神外前沿与朱宏伟教授的对话实录：

神外前沿：在功能神外，您目前主要聚焦哪个领域？

朱宏伟：北京功能神经外科研究所是中国第一个功能神经外科研究，到今年成立20年了，应该说功能神经外科从无到有，是跟国际差不多同步起步的一个学科。

功能神经外科有三大模块，第一个是运动障碍病，以帕金森病为代表；第二个是癫痫；第三个是疼痛。我个人擅长的是后两个领域，其中最擅长的是疼痛的神经外科治疗。

疼痛是个范围很广的一个疾病，临床上我更关注的是神经病理性疼痛。疼痛是除了呼吸、心跳、血压、脉搏以后，第五个生命体征。

随着人们生活水平的提高，慢性疼痛已经成为困扰人很严重的一个社会性话题，因为人有疼痛的时候，其生活质量必然受影响。

产生疼痛的原因也比较多，在疼痛的神经外科治疗领域，我擅长的第一个就是椎间盘突出。椎间盘突出以后影响比较大，比如颈椎间盘突出会引起颈肩上肢的酸麻疼涨，腰椎盘突出腰腿的疼麻无力。

另外比较常见的还有三叉神经疼，就是脸疼。三叉神经就是支配人面部感觉的，所以患者洗脸刷牙吃饭都不行，甚至说话也不行，我们正常的语言交流，对三叉神经痛患者来说是一件非常痛苦的事情。

神外前沿：对于疼痛如何治疗？

朱宏伟：一个重要的概念，就是急性痛和慢性痛治疗是不一样的。比如说急性痛，突然肚子疼就要去医院看急诊或相关的科室如消化科普外科。

我们神经外科更关注的是慢性痛，慢性痛就是疼痛持续两个月以上，没有别的因素还疼，这时候我们叫慢性疼痛。慢性疼痛的治疗，其实办法也很多。

第一种是最基本的药物治疗，就是我们常说的止疼药。但是如果吃了药以后还不行，再往前怎么办，最好能找见病因，比如说腰腿疼，要能找见是否是椎间盘突出引起的，还是小关节增生或椎管狭窄引起的，还是腰椎滑脱引起的？

找见了原因，我们就可以进行针对性的治疗。如果药物治疗不行，就可以注射治疗，要把药物注射到受到伤害的神经周围，消炎止痛。通俗的讲就是精确打针，这是第二种办法。

第三种办法是射频，比如有时候疼痛就局限在那一根神经上，而且这根神经也就只有痛觉作用，没有别的重要功能，这个时候通过选择性的射频，就可以把疼痛控制住。

比如说椎间盘突出不严重，这时就做一个椎间盘内的等离子射频，或者三叉神经痛，年龄比较大，疼也不是很严重，做一个三叉神经半月神经节射频。

射频的道理就是，正常的痛觉纤维在75度就不工作了，但人的触觉和运动纤维在85度以上才会不工作，所以利用不同神经对温度的区别，就可以选择性的阻断疼痛，保留运动和其他功能，所以这个叫选择性的射频。

但是有的病射频也无效，再往上就是第四种治疗办法，就是微创内镜，内窥镜其实就是开放手术的缩微板，在医学领域用的很多，像普外科妇产科，用内镜用的比我们还早。

神经外科有脑室镜，用来处理脑子里面的一些问题；有脊柱内镜，像我用的最多的是脊柱内镜，脊柱内镜治疗脊柱的椎间盘突出和椎管狭窄这两大适应症。

比如说颈椎间盘突出了，我用5毫米的一个切口，用内镜放进去，就可以把突出的间盘取掉，而且手术也由传统的全麻开放手术改成了局麻手术。腰椎比颈椎大点，需要8毫米的切口，但是8毫米还是比1厘米小，属于微创的办法。

我们在以前老的办法里，要把肌肉切开，现在用内镜的时候是把肌肉撑开，取完以后，就把通道撤出来以后，肌肉又回到原来的位置上。皮肤切口在一厘米之内，是不需要缝合的，我们拿免缝粘条粘一下就可以了，所以也不用拆线，多数年轻的病人不用住院。

像这样的内镜手术，最近6年，我每年做二三百例，病人80%是在门诊完成的，或者叫日间手术，当天手术当天回家，国家卫计委也在大力推行日间手术，因为日间手术对患者对医生，对医院都有好处，其实患者来治病的，并不想住院。

但只有80%的慢性疼痛患者，通过内镜就解决了，解决不了的再往上往往就是需要传统的显微镜手术。

显微镜手术也是一个微创手术，但是不像内镜切口那么小，一般需要切口三公分左右。显微镜进去以后，也是放大视野，但是需要全麻。优点就是看的清楚，能把神经保护的很好，但需要住院了，一般也就三天到五天。

显微镜如果治疗效果也不好，最后一个办法就是传统的开放手术，虽然说现在科技不断进步，微创的办法越来越多，但是传统的开放手术，并没有完全失去市场。有10%到20%的情况，还是需要传统的开放手术，比如说患者有明显的脊柱的滑脱，血管特别严重的卡压了神经，就需要用传统的手术，把神经的压迫解除掉。

所以说疼痛要阶梯治疗，从最基本的药物治疗、注射、射频、内镜、显微镜到开放手术。

神外前沿：有没有用神经调控手术？

朱宏伟：神经调控是最近10年特别受重视的技术。神经调控是个什么概念，比如通过各种各样的治疗，疼痛还是去不掉，这时候神经调控就起了很大的作用，可以在体内植入脊髓电刺激，或者是脑的皮层电刺激、脑深部电刺激。

通过编程产生一个比较合适的程序，把疼痛通路上的感觉覆盖了，就好像墙的画，怎么擦也擦不掉，而且也不需要这张画了，就拿一个白色的涂料整个涂了。这个时候病人感觉到的刺激是舒适的感觉，有的病人给我形容叫青蛙跳，一下一下很舒适的感觉，有的病人形容是一种被按摩的感觉，但是原来疼痛的感觉就被调制了、被覆盖了。所以神经调控治疗是对顽固型的神经病理型疼痛非常适用的一种新的技术。大概在我们团队里面，每年30到50例患者需要接受神经调控的治疗。

神外前沿：内镜、显微镜和射频手术每年多少台？

朱宏伟：我们团队内镜每年做二三百台；显微镜每年在100台左右；最多的应该是注射射频，每年1000例左右。

神外前沿：您现在做的这类手术，和骨科的神外的脊柱外科，有交叉吗？

朱宏伟：应该是说脊柱是神经外科和骨科交叉的一个学科，其实神经外科医生做脊柱和骨科医生做脊柱，在国际上都是两个专业，两个学科都在治疗脊柱的疾病。两者交叉点在于脊柱里面都包着神经，神经外科医生擅长于神经保护，骨科医生擅长于力学的重建。

神外前沿：涉及到脊柱的疼痛治疗，患者应该如何选择科室？

朱宏伟：脊柱外科的从业人员，既有骨科的，也有神经外科的，又有疼痛科的，还有康复科的，是一个多学科合作治疗的疾病。

不同的阶段侧重不一样，比如在我们中心是比较全面的，因为从注射到开放手术都可以做。但在多数的中心，疼痛医生只做前面的部分，比如注射和射频；内镜和显微镜神经外科和骨科再用。

神经外科医生擅长也习惯用显微镜了，骨科医生习惯于用个放大镜，头上戴一个放大镜，也能放大2.5到3倍，神经外科的显微镜放大一般是8到10倍。

这里面有交叉的部分，怎么去处理的，一般的讲如果疼痛比较早期的阶段，还是倾向于疼痛科和康复科去治疗，比如牵引、按摩、注射、射频。如果这些保守和微创的治疗没有效果，再往上的话，就应该推荐到神经外科或骨科，神外和骨科在治疗手段上是相似的。

骨科医生对内固定非常擅长，比如在矫正复杂的畸形方面，骨科有优势；而在治疗神经减压的时候，神经外科有优势。

但不管是突出的组织、狭窄的组织还是滑脱的组织，都属于对神经的卡压引起的疼痛，那核心的一点就是，不管是神经外科医生还骨科医生，不管用内镜显微镜还是放大镜，最终都是要给神经减压。

神外前沿：这里面有没有一些难治性的手术类型，神经外科比较有优势？

朱宏伟：国内就我们团队能做的，开展比较早的是脊髓损伤后的疼痛、臂丛神经疼痛的外科治疗。脊髓损伤后的疼痛和臂丛神经撕脱后疼痛是“痛中之痛”，是疼痛里面最复杂的两个疼痛。

目前治疗这两个疼痛只有一种手术方式，叫脊髓背根入髓区切开术，是我们北京功能神外研究所最早开始的，也是到目前为止国内不超过五个中心能做的一个手术，而且都是我们的学生。

神外前沿：疼痛治疗未来在神经外科领域里面，能够发展壮大吗？

朱宏伟：应该说疼痛治疗的未来方兴未艾，以前神经外科医生更多的关注点在肿瘤、脑血管病、脑外伤。最近十年的时候，大家开始认识功能神经外科，认识到疼痛的诊疗。

神经外科医生在疼痛诊疗中能发挥独特的作用。第一，神经外科医生，对疼痛的机制掌握的比较好；第二，神经外科医生最大的优势在于对神经的保护，就是说给病人治疗疼痛的时候，极少给病人带来新的神经的伤害。

受访者简介

朱宏伟，教授，研究生导师，首都医科大学宣武医院功能神经外科主任医师，留美高级访问学者，北京西典门诊部主任。主刀神经外科手术4000余例，显微神经外科技术精湛，擅长三叉神经痛、面肌痉挛、癫痫、椎间盘突出症，帕金森病、脑瘫、颈肩痛、腰腿痛、脑肿瘤、脑外伤、脑出血等疾病的微创神经外科治疗。目前主要研究方向为微血管减压手术治疗颅神经疾病和药物难治性癫痫的外科治疗。曾在美国、德国、韩国、日本多个医疗中心交流学习。2013-2014赴美国明尼苏达大学和加州大学洛杉矶分校（UCLA）做访问学者，重点学习微创脊柱外科和癫痫的外科治疗。在宣武医院率先开展显微血管减压手术治疗三叉神经痛，面肌痉挛等颅神经疾病，至今该手术病例我科已达3000例，手术治愈率93%。

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